大日本住友製薬
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知っておきたい 医療費の負担を減らす制度 難病患者への医療費助成制度

医療保険の「世帯」と負担上限月額の按分

自己負担上限月額は、「世帯」の所得で決まります

「世帯」は加入する医療保険単位

自己負担上限月額は、世帯の所得で決まりますが、この「世帯」とは住民票上の世帯とは一致しません。同じ医療保険に入っている人同士が「世帯」となります(支給認定世帯といいます)。

大住家のように、祖父、祖母、父、母、子の5人が一緒に暮らしていた場合、住民票ではこの5人が同じ世帯ですが、祖父は後期高齢者医療制度、祖母と父は国民健康保険、母は被用者保険(協会けんぽ)の被保険者、子は被用者保険(協会けんぽ)の被扶養者ですので、医療保険上では祖母と父、母と子が同一世帯となります。

医療保険ごとの「世帯」のイメージ

医療保険ごとの「世帯」のイメージ

大住家 祖母「私はおじいちゃんとは医療保険上は別の世帯なんだね」

医療保険によって対象となる所得が異なる

自己負担上限月額は、世帯(支給認定世帯)の所得で変わってきますが、所得は市町村民税の所得割によって把握され、所得区分が決まります。対象となる所得は、被用者保険(健康保険組合や共済組合など)か国民健康保険・後期高齢者医療の世帯かで異なります。

対象となる所得

対象となる所得

これは、医療保険の保険料を決める際に対象となっている所得と同じです。患者となる方が被保険者であっても被扶養者であっても変わりません。

ひとつの世帯内に複数の難病患者がいる場合、かかる医療費が高額になることもあります。難病法では、患者が複数となっても世帯全体の負担が増えないよう、負担上限額を複数の難病患者で分けることができます。

同じ医療保険に加入している母子のどちらも指定難病の場合で計算してみましょう。母が既認定者で自己負担上限月額が10,000円、子が原則の自己負担上限月額で20,000円だとします。

按分のイメージ

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