大日本住友製薬
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知っておきたい 医療費の負担を減らす制度 高額療養費制度

制度の仕組みと自己負担限度額

医療費が高額になったときは医療保険から払い戻されます

一定額を超えたら、超えた額が戻ってきます

私たちは、医療機関で治療を受けると、かかった医療費の1~3割を一部負担金として窓口で支払います。残りは加入している医療保険が負担しますが、医療費が高額になると一部負担金も高額になるので、家計にとって負担が大きくなる場合もあるでしょう。

医療保険には、医療費の負担が大きくなりすぎないように負担の上限が設定されています。高額療養費制度といい、健康保険組合や共済組合、国民健康保険などの公的医療保険にも設けられています。1カ月(暦月の初めから月末まで)にかかった医療費の自己負担額が一定額を超えると、申請することで超えた額が払い戻されるのです。1カ月の自己負担限度額は、年齢や所得に応じて決まります。

※加入している医療保険によっては、独自の保障があり、自己負担上限月額がさらに低く設定されている場合もあります。

自己負担限度額 70歳未満

所得区分 自己負担上限月額 多数回該当
低所得者
(住民税非課税)
35,400円 24,600円
年収約370万円以下 57,600円 44,400円
年収約370~約770万円 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
年収約 770~約1,160万円 167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
年収約1,160万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円

自己負担限度額 70歳以上

所得区分   1カ月の負担の上限額
外来
(個人ごと)
現役並み所得者
(月収28万円以上などの窓口負担3割の方)
44,400円 80,100円+(総医療費−267,000円)✕1%
一般 12,000円 44,400円
低所得者
(住民税非課税の方)
(Ⅰ以外の方) 8,000円 24,600円
(年金収入のみの方の場合、
年金受給額80万円以下など、
総所得金額がゼロの方)
15,000円

高額療養費制度のイメージ

高額療養費制度のイメージ

例えば、入院して医療費が100万円かかった場合、自己負担割合が3割の方は、窓口で30万円支払いますが、年収約370~770万円 の場合、自己負担の上限額は87,430円なので、申請すれば、医療保険から212,570円が高額療養費として支給されます。

大住家 父「もし入院して100万円医療費がかかっても」社労士「大住さんの負担は約9万円弱ですよ」

対象となる医療費は、同一の月に、保険適用となる診療に対して払った自己負担額で、医療機関ごと(同じ医療機関でも入院と外来、医科と歯科は別計算)に計算します。70歳未満は窓口負担が21,000円以上であれば、70歳以上であれば金額に関わらず合算できます

対象となる医療費・ならない医療費

対象となる医療費・ならない医療費

※1 保険適用とならない治療でも、治療によっては保険診療との併用が認められ、診察、検査など通常の治療と共通する部分は保険外併用療養費として支給されます

※2 光熱水費

社労士 「医療機関ごとに計算します」医療機関ごとに領収書を分類する様子

さらに負担を軽くする仕組みも

同じ医療保険に加入する家族が同時に病気などになって、それぞれが医療費を負担する場合もあることでしょう。一人の負担額だけでは高額療養費の対象とならなくても、その負担額が一定額を超えたら合算して、負担の上限額を超えれば高額療養費の支給が受けられる「世帯合算」という制度もあります。

また、長期の治療が必要で、直近1年に3回以上高額療養費の支給を受けた場合は4回目から負担の上限額がさらに引き下げる「多数回該当」という仕組みもあります。「世帯合算」「多数回該当」は「世帯合算と多数回該当」で詳しく紹介しています。